关于优化医疗资源配置,强化基本医疗保障的提案

2015-06-29 10:42:50   来源:    点击:

    一、概况

    深圳市已经建立起了由市级、区级、街道医院及社康中心三级医疗卫生服务网络,实现卫生服务体系全覆盖。但是,当前医疗资源配置还存在严重缺陷,主要表现为:医疗资源投入总量不足、医疗资源配置不合理、布局结构不均衡、特别是原特区内外的差距较大、资源质量有待提高等问题。医疗资源分配不合理导致卫生资源不能很好下沉,不能更好地发挥医疗卫生服务体系的整体效率,不能满足老百姓的不同层次的医疗需求。

     二、存在的问题及分析

   (一)我市卫生资源总体投入严重不足

    虽然近四年来深圳市医疗卫生投入逐年增加(表1),但总体医疗卫生资源投入严重不足,与城市经济发展水平不匹配(表2)。

表1 深圳市2011-2013深圳市医疗卫生投入情况

 

 

2010

2011

2012

2013

财政补助(万元)

235591

269677

326139

417603

千人床位数

2.20

2.30

2.65

2.75

千人卫生人员数

6.53

6.88

7.27

7.72

千人医生数

2.00

2.16

2.27

2.39

 

数据来源:2013年深圳市卫生年鉴

表2 深圳市主要卫生指标与其他一线城市比较

 

 

深圳

全国平均

北京

上海

广州

占GDP%

0.4

5.57

6.92

5.4

4.1(省)

千人床位数

2.75

4.97

5.5

4.56

5.67

千人卫生人员数

7.72

5.27

15.46

10.97

8.88

千人医生数

2.39

2.04

5.85

4.05

3.07

数据来源:中华人民共和国国家统计局、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会广东省卫生和计划生育委员会官网

    (二)医疗资源配置不均衡

    1、“重内轻外”

    深圳市10个行政区域的人口分布及人口密度有明显的不均衡特点,大量人口分布在原特区外,占65.9%,原特区内占34.1%。但医疗资源配置存在“重内轻外”现象(表3),目前在运营的市级公立医院大部集中在原特区内,在已创建的8家三甲医院中,其中6家位于原特区内地区,1家位于宝安区,1家位于龙岗区,医院布局及医疗资源配置极不合理,大量优质医疗资源集中于原特区内。

表3 深圳市原特区内外人口分布、政府投入医疗资源及人力资源分布情况

 

地区

人口

(万人)

总投入

(万元)

总诊疗

人次

出院人次

床位

使用率

千人床位

千人医师数

千人护士数

原特区内

356

116415

32143855

488823

95.3%

3.7096

2.4886

3.2505

原特区外

844

67696

34232337

407756

86.3%

1.2102

0.8483

1.0329

 

   数据来源:2013年深圳市卫生年鉴

    2.“重大轻小”

     政府注重大医院的发展,投入大部分向大医院倾斜,大部分高级职称、高学历医护人才集中在11家三级医院,三级医院的服务能力明显强于二级、一级医院及未定级医院(表4、5)。

表 4   不同级别医院诊疗能力

                            总诊疗人次   出院人数      实有床位   病床使用率(%)占用总床日数

          三级医院   20245604     397805             9399                        99.4             3373005

          二级医院   37756629     512767           11871                        85.7             3776754

           一级及未   8604842      100349              3180                       67.8               734568

                   定级

数据来源:市卫计委2012-2014各级公立医院床位数、工作量表

 

表 5    2014年公立医院职称及学历

 

 

正高

副高

中级

师级/助理

研究生

大学本科

大专

中专及中技

合计

1565

4998

9633

13892

5728

35320

45102

35724

三级

694

1867

3573

4318

2602

10976

13884

12184

二级

679

2454

4652

7203

2369

18326

24675

19776

一级与未定级

192

677

1408

2371

757

6018

6543

3764

数据来源:市卫计委2014年公立医院学历、职称结果表

 

3.“重高轻低”

    注重高端大医院的发展,基础医疗特别是社康中心的发展缓慢(而英国等发达国家基层医疗占90%)卫生事业费分配到基层卫生服务机构不足3%,基层卫生经费不足直接影响到街道、社区医院及社康中心内涵建设,进一步影响其服务能力、人才吸引及分级诊疗落实等(表6);社康中心人均收入为公立医院的70%,不利于社康人才队伍的稳定及建设。 

表 6 2014年深圳市公立医院及社康中心情况

                  机构数  总诊疗人次   总收入  财政拨款  人均收入    临床医师数

                                                     (万元)   (万元)    (万元)

  公立医院    64       66607075    2230813   600323          16.4        16021     

  社康中心   609     20501416         29183    165924            11.5         3320    

数据来源:市卫计委2012-2014各级公立医院床位数、工作量表及2014年度社区健康服务整体管理评估报告

 

    4.“重专轻全”

    注重专科医师的培养,全科医师培养欠账较多,全市公立医院医师人数为16021名,绝大部分为专科医师,全科医师人数2649名,仅占临床医师人数的16.5%,不利于全科医学的发展及家庭医生责任制的推广。

    5.“重公轻私”

    私立医院机构数为公立医院的41%,但床位数、执业医师数、注册护士数、卫生技术人员数17%、11.0%、15.7%、13.8%。虽然私立医院机构数为公立医院的41%,但私立医疗机构规模小,服务能力弱。

表 7 公立医院及私立医院诊疗能力的比较

                    机构数   床位数   执业医师数    注册护士数    卫生技术人员合计

公立医院             64     22866      18224         19813           45810

私立医院             47      4030        2014          3128            6358

门诊部               360      0               2345          1617            4631

个体诊所         1344      0               2086          1054            3063

数据来自2013年深圳市卫生年鉴

    (三)医疗资源分配不平衡导致的不良后果

  (1)市民看病难问题没有得到明显改善

    由于优势医疗资源过度集中于三级医院,基层医疗机构建设滞后,服务水平低,直接导致患者涌向三级医院就诊,全市所有三级医院人满为患,大量患常见病、多发病的市民到三级医院就诊,盲目就医导致优质医疗资源浪费,不能突出三甲医院重点解决疑难病人的能力,使得市民在三级医院看病难问题突出,而区级医院及街道医院出现业务明显不饱和情况,部分基层医院及社康中心门可罗雀。

    (2)三级医院看病难现象影响政府投入导向

    由于原特区外卫生资源基础较差、服务能力相对不足、优秀卫生人才相对缺、信息化建设相对缓慢及优质医疗资源分配不均衡,导致原特区外大量市民到三级医院就诊,出现三级医院看病难问题突出,从而使政府认为原特区内大医院医疗资源紧张,投入及政策仍向大医院倾斜,产生马太效应,大医院越来越强,区级及街道医院越来越弱,加重医疗资源的不平衡,并产生医疗资源浪费现象。

    (3)基层医疗机构建设落后导致分级诊疗难以真正落实

    我市社区首诊的比例和世界先进国家有较大差距,其中社康所完成的首诊量比例不高。2013年10月1日至2014年9月30日,全市社康完成门诊诊疗23701416人次,仅占全市门诊诊疗量的26%(而英国等发达国家基层医疗占90%),三级医疗机构诊疗工作呈现不合理的倒三角形结构,基层医疗机构未真正发挥市民健康“守门人”的作用。就医仍然过于集中于大医院,2014年度,我市三级医院门诊医生平均日担负诊疗人次44.3人次,而社康中心医生平均日担负诊疗人次24.8人次,大部分直接到大医院就诊的患者非经基层医疗机构转诊而来,就医过于集中于大医院,存在明显的盲目就医现象。

   (4)分级诊疗文件几乎沦为空文

    尽管我市卫计委等卫生管理机构加强了政策引导,但是由于客观上存在医疗资源分配严重不均衡,基层医疗机构建设滞后、服务水平低,加上政策制定未有强制措施保障执行,导致分级诊疗文件几乎沦为一纸空文。

    (5)不能充分发挥市场经济对医疗资源的配置作用。

    三、建议

  (一)加大卫生资源总体投入

     明确政府在公共卫生工作中的主导地位,建立和完善与经济发展水平相适应的医疗卫生经费保障机制,确保对卫生计生事业投入的增长不低于财政支出的增长幅度,确保卫生事业投入占同级财政支出的比例逐年提高。

    (二)政府主导,合理分配医疗资源

     1.医疗机构布局设计

     根据深圳市卫计委“十二五”卫生发展规划:在每一个行政区建1家区域性医疗中心,每个社区建1家社康中心,如果该计划能落实,将有助于建立深圳市正三角形结构的公共卫生服务体系,能有效缓解看病难、看病贵问题。但理想和现实之间仍然有非常大的鸿沟,关键问题是政府要发挥支配资源的主导作用,保障医疗用地、用房、人力资源的布局及经费。

    2.科学测算医疗经费,完善财政投入导向机制

    医疗经费分配应该经过严格论证,政府应完善财政投入导向及机制。进一步根据全市医院发展差异较大及发展不平衡等特点,做好相应的财政预算,确保有限的医疗财政投入到医疗卫生服务薄弱地区,更好地发挥医疗卫生服务体系的整体效率。进一步加大区级、街道医院及社康中心的投入及建设,如区级、街道医院加强业务用房、医院改扩建、陈旧设备更新换代、信息化建设等。

    3.健全财政补贴导向机制

    政府通过制定政策调整大医院财政补助方式和结构,加大专科门诊补贴力度,引导大医院以提供专科门诊为主,减少普通门诊诊疗量。制订我市大病目录,将三级、二级医院诊疗量中大病的比例与财政补贴挂钩,引导大医院以诊疗大病和重病为主,减少小病和常见病诊疗。增加财政对社康中心基本医疗服务经费补贴,进一步增大社康中心诊疗费用优惠力度。

    4.设立特区内外一体化建设专项资金

    由于财政体制限制,市、区两级财政分灶吃饭,对实现特区内外一体化的区级卫生项目,原关外地区本级财政投入能力不足。建议市财政设立“特区内外一体化专项资金”,在一定期限内(如5年或10年)每年滚动投入,确保各类医疗卫生项目按计划实施,逐步缩小原特区内外差距。

    5.充分发挥市场经济对医疗资源的配置作用

    建议出台普惠政策,积极引导社会办医方向,鼓励社会资本发展高端医疗、特色专科、医学检验中心及影像中心。严格控制公立医院的规模及床位数,为社会办医留出空间。对公立医院及非公医院一视同仁,营造公平、有序的竞争环境。

    (三)政策保障,真正落实分级诊疗

    市卫计委出台相关倾斜政策,加大区级、街道医院及社康中心人才培养及引进,提升区级、街道医院及社康中心医疗服务质量,扶持学科建设,建立医疗机构“金字塔”型结构,改变目前“倒三角形”的诊疗体系,引导普通疾病患者在基层就医。

    1.提高基层医疗机构的服务能力和水平,是分级诊疗能够的实现的基础:进一步完善社康中心管理体制,完善全科医生培养制度,全面推行家庭医生服务方式,大力发展医疗照护和康复医疗服务体系。

    2.明确大医院职责定位,规范其诊疗行为:按服务功能定位来划分分级诊疗体系,大医院要定位于疑难杂症、急危重症的诊治和医学科研教学,要逐步降低二级专科服务比重,全面提高专科疾病诊疗能力。

    3.建立大医院最高工作量制度及预检分诊制度:借鉴国际先进国家医院管理经验,以保障诊疗质量为宗旨,全面推行预约诊疗。按照最高工作量标准约满后,实行轮候制度,并引导患者合理选择就医。加强大医院急诊科建设,规范急诊接诊标准,使大医院急诊科只接收急危重症病人,避免一般病人占用急诊资源。

    4.完善转诊制度:建立全市统一的转诊网络和制度,进一步完善双向转诊工作规范,明确常见病入院、出院标准和双向转诊原则、转诊责任,建立全市统一的双向转诊组织管理、操作流程、转诊预约服务网络;督促各级各类医疗机构建立双向转诊管理平台,对转诊病人优先接诊、优先检查、优先住院。

    5.用好经济杠杆,完善分级诊疗引导机制:(1)建立价格引导机制:全面开展医疗价格体系改革,提高大医院门诊诊疗费价格,特别是专科门诊诊疗费价格,进一步增大大医院和基层医疗机构诊疗价格的差距,实现更加明显的价格梯度,引导市民到基层医疗机构就医。(2)建立医保支付引导机制:实行医疗保险不同层级医疗机构的梯度付费,形成差异化保障,引导参保人合理选择就医。差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例,提高经转诊患者的报销比例。加大差别支付政策向基层倾斜,进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距,适度提高参保人在社康就医时的医疗保险基金支付比例,降低参保人自付比例,进一步提升社康就医吸引力。

    各级医院、社康中心的均衡发展是分级诊疗及双向转诊的基础,整个医疗网络体系中若出现薄弱的一环,将导致分级诊疗及双向转诊很难真正落实,不利于深圳市医疗卫生改革的推进。

  (四)加强监管,建立第三方监督机制

    建立由体制外人员组成(含一定数量的人大代表及政协委员)第三方监督机构,监督及评估相关部门及政府的投入、政策落实及医疗资源合理分配等情况,并做出相应的评估。

——社市委在深圳市政协六届一次会议上的集体提案